Guía
esencial para el cuidado antenatal, perinatal y postparto. Año 2001.
Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
meta-análisis de estudios controlados sugieren que se continúa practicando en
el mundo un cuidado perinatal y uso de tecnología inapropiados, a pesar que
existe aceptación generalizada acerca de principios de cuidado basados en las
evidencias.
Por este motivo, han sido identificados una serie de principios acerca del cuidado perinatal y se han desarrollado materiales educativos para facilitar la implementación de los mismos por parte de la Oficina Regional de la OMS en Europa.
La Oficina Regional de la OMS para Europa recientemente desarrolló un Taller de Cuidado Perinatal en el cual se propusieron 10 principios que deberían ser considerados en el cuidado perinatal en el futuro. Estos principios fueron ratificados luego en una reunión de la Oficina Regional de la OMS para Europa y sus estados miembros (Segunda Reunión de Puntos Focales para la Salud Reproductiva/Salud de las Mujeres y los Niños en la Región Europea).
Los diez principios del Cuidado Perinatal que la OMS señaló en la reunión fueron:
El cuidado del embarazo y parto normales debe:
Por este motivo, han sido identificados una serie de principios acerca del cuidado perinatal y se han desarrollado materiales educativos para facilitar la implementación de los mismos por parte de la Oficina Regional de la OMS en Europa.
La Oficina Regional de la OMS para Europa recientemente desarrolló un Taller de Cuidado Perinatal en el cual se propusieron 10 principios que deberían ser considerados en el cuidado perinatal en el futuro. Estos principios fueron ratificados luego en una reunión de la Oficina Regional de la OMS para Europa y sus estados miembros (Segunda Reunión de Puntos Focales para la Salud Reproductiva/Salud de las Mujeres y los Niños en la Región Europea).
Los diez principios del Cuidado Perinatal que la OMS señaló en la reunión fueron:
El cuidado del embarazo y parto normales debe:
1. Ser no medicalizado,
lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utlizando un set
mínimo de intervenciones que sean necesarias y se debe aplicar la menor
tecnología posible.
2. Ser basado en el uso
de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de acciones que
incluye métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras herramientas,
todas aplicadas a resolver un problema específico. Este principio está dirigido
a reducir el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnología
sofisticada o compleja cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes
o aún ser superiores.
3. Ser basado en las
evidencias, lo que significa avalado por la mejor evidencia científica
disponible, y por estudios controlados aleatorizados cuando sea posible y
apropiado.
4. Ser regionalizado y
basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a
niveles de cuidado terciarios.
5. Ser multidisplinario,
con la participación de profesionales de la salud como parteras, obstetras,
neonatólogos, enfermeras, educadores del parto y de la maternidad, y cientistas
sociales.
6. Ser integral y debe
tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y
culturales de las mujeres, sus niños y familias y no solamente un cuidado
biológico.
7. Estar centrado en las
familias y debe ser dirigido hacia las necesidades no solo de la mujer y su
hijo sino de su pareja.
8. Ser apropiado
teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales para permitir y lograr sus
objetivos.
9. Tener en cuenta la
toma de decisión de las mujeres.
10. Respetar la
privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.
Estos principios aseguran fuertemente la
protección, la promoción y el soporte necesario para lograr un cuidado
perinatal efectivo. Estos están siendo incorporados en los materiales técnicos
así como también en las herramientas de monitorización y evaluación de la Oficina
Regional Europea de la OMS.
Formas de cuidado que deberían ser abandonadas:
Formas de cuidado que deberían ser abandonadas:
· No permitir a las
mujeres que tomen decisiones acerca de su cuidado.
· Participar a los médicos
en la atención de todas las mujeres.
· Insistir en el
confinamiento institucional universal
· Dejar a las madres sin
atención durante el trabajo de parto.
· Rasurado de rutina.
· Enema rutinario.
· Monitoreo fetal
electrónico rutinario sin determinación de pH en cuero cabelludo
· Restricción de la
posición materna durante el trabajo de parto
· Episiotomía rutinaria
· Repetir la cesárea en
forma rutinaria luego de cesárea anterior.
· Inducción del parto en
forma rutinaria antes de las 42 semanas.
· Uso de sedantes
/tranquilizantes de rutina
· Uso rutinario de guantes
y mascarillas en las unidades de cuidados del recién nacido
· Separar a las madres de
sus hijos cuando estos se encuentran en buen estado de salud.
· Administración de
agua/glucosa en forma rutinaria a los niños amamantados.
· Lactancia con
restricciones.
· Distribución sin cargo
de muestras de fórmulas lácteas.
· Prohibir las visitas de
los familiares.
Formas de cuidado que reducen los
resultados adversos del nacimiento
· Proveer apoyo psicosocial
a las mujeres.
· Contacto madre-hijo
irrestricto.
· Escaso beneficio de una
tasa de cesárea superior al 7%.
· Posición levantada
durante el trabajo de parto.
Prácticas en el Control prenatal recomendadas para el personal de salud que realiza control prenatal:
Nutrición
· Recibir ácido fólico
antes del embarazo y durante el primer trimestre.
· Suplementación con Fe
solamente si éste está indicado, sabiendo que un nivel de hierro más bajo
considerado habitualmente como indicador de anemia, es fisiológico durante el
embarazo.
· Abandonar las
evaluaciones tradicionales perinatales con score de riesgo, ya que las mismas
no pueden predecir quiénes desarrollarán complicaciones. En lugar de esto,
observar a las mujeres que no se encuentren en riesgo, permaneciendo vigilantes
en todo momento ante cualquier signo fuera de lo normal. Una clasificación de
"riesgo" debe ser flexible y abierta a ser revisada.
Atención médica
· Reducir el número
recomendado de consultas prenatales para las mujeres con embarazos normales con
el fin de disminuir el exceso de medicación y de hospitalización.
· Reducir el uso rutinario
de exámenes ecográficos durante el embarazo a solamente "con
indicación" o a una ecografía (alrededor de las 18 semanas) si se
prefiere.
· Minimizar la cantidad de
pruebas de tamizaje durante las consultas. Exámenes de sangre, presión arterial
y exámenes de orina para pesquisar proteinuria son esenciales además de la
medición de la altura uterina. Los demás estudios deben realizarse solamente si
están indicados.
· Entender la sensibilidad
y especificidad de cualquier prueba diagnóstica utilizada. No indicar pruebas
que no tengan indicación clínica clara.
Cuidado psicosocial
· Proveer preparación
durante el embarazo, parto y para la paternidad. Brindar adecuada preparación e
información como parte del cuidado. Incluir compañías que la mujer elija en
esta preparación. Reconocer que los padres tienen necesidades propias como
individuos y no solamente como compañeros o acompañantes de la pareja.
· Evaluar factores de
riesgo sicosociales potenciales que puedan influir en la mujer y su familia. Es
útil utilizar una escala como la Escala ALPHA para estos fines.
· Proveer a las madres de
la historia clínica de su embarazo y parto. Las madres guardan estos documentos
para asegurarse que los mismos van a estar disponibles siempre que los
necesiten.
· Brindar a las mujeres
información basada en evidencias científicas, y estimular su participación en
las decisiones acerca de su cuidado.
· No sentirse obligados,
en ningún momento del embarazo o el nacimiento, a brindar cuidados que no
estuvieran basados en evidencias científicas, aunque éstos cumplieran con los
intereses de la madre y el niño, y fueran requeridos por la mujer o su familia.
· Ofrecer un enfoque
individualizado acerca de la atención en todo momento.
· Alentar el desarrollo de
protocolos locales de atención.
Alimentación del Niño
· Estimular la lactancia
materna como el mejor método para alimentar al niño. No recomendar ninguna
preparación para las mamas, ya que ésta no es efectiva.
Recomendaciones para la Atención Intraparto Primer estadio:
· Uso del partograma para
registrar y monitorear el progreso del trabajo de parto. Limitar los exámenes
vaginales para evaluar el progreso realizándolos cada 4 horas en trabajos de
parto normales y cada 2 horas cuando se llegue a la línea de alerta del
partograma.
· Minimizar la cantidad de
intervenciones durante el trabajo de parto; particularmente evitar la
introducción de cualquier dispositivo dentro de la vagina. Estimular una
política de "manos libres".
· Abandonar el uso de
rasurado y enema.
· Estimular la
deambulación durante el trabajo de parto.
· Usar el estetoscopio
fetal para monitorear la frecuencia cardíaca fetal.
· No restringir líquidos
durante el trabajo de parto, y permitir que las mujeres con trabajos de parto
que progresan normalmente, ingerir comidas livianas si las necesitan.
Apoyo psicosocial
· Proveer cuidado
permanente durante el trabajo de parto y no dejar a la mujer sola.
· Estimular la presencia
de una persona que la mujer elija para que la acompañe durante el trabajo de
parto y el parto. Proveer "doulas" (acompañantes entrenados) en el
caso de ausencia de una persona, y estimular su presencia además de la
presencia de la familia, si la mujer lo requiriera. Notar que los padres no
siempre son la compañía adecuada para apoyar a sus parejas, y que ellos también
pueden beneficiarse de recibir un apoyo adecuado.
· Usar un sistema rotativo
de parteras para facilitar el trabajo en los momentos de mayor actividad.
· Respetar la privacidad
de las mujeres y su dignidad en todo momento durante el embarazo, el parto y el
post parto.
· Ser sensible a las
necesidades culturales y las expectativas de las mujeres y sus familias.
Período expulsivo
· Usar una posición
levantada si la mujer lo elige durante el parto. Evitar el uso de la posición
supina para el parto, y particularmente la posición de litotomía (con las piernas
levantadas). Abandonar las camas de parto tradicionales para los partos
normales. Usar una cama standard si se elige una cama para el parto.
· No realizar episiotomía
de rutina (o perineotomía o incisión mediana).
· No suturar
rutinariamente los desgarros o los cortes menores: las pequeñas heridas pueden
usualmente cicatrizar solas. Suturar cuando esté indicado.
· No realizar exámenes del
cuello después del parto en forma rutinaria excepto que exista evidencia de
hemorragia.
· Las tasas de cesárea
deben ser entre 5% y 15% en cualquier institución, dependiendo del nivel de
atención.
· Usar la tecnología más
sencilla disponible en lugar de técnicas sofisticadas si esta tecnología está
apoyada por evidencia fuerte acerca de su utilidad.
· Usar el método de Misgav
Ladach (Starr) para la cesárea cuando sea posible.
· No aumentar los costos
en cuidados que no sean esenciales; una compañía para brindar apoyo durante el
trabajo de parto es esencial, no un lujo. Los costos de cuidados que no son necesarios
(por ejemplo, televisión en las habitaciones) pueden ser cubiertos por la
iniciativa privada.
Manejo del dolor
· Evitar el uso de
medicación durante el trabajo de parto. Para el manejo del dolor se deben usar
preferiblemente métodos no farmacológicos, como la deambulación, el cambio de
posición, masajes, relajación, respiración, acupuntura, y otros.
· Evitar la analgesia
epidural como un método de rutina para calmar el dolor. Preferir la anestesia
espinal/epidural a la anestesia general en la cesárea.
Recomendaciones para establecer un
buen contacto madre - hijo:
Nacimiento
· Ubicar al bebé sobre el
abdomen de la madre y secarlo inmediatamente. Animar a que la madre participe.
Quitar esa toalla y tapar a la madre y al niño con una segunda toalla que se
encuentre seca. Mantener la cabeza del bebé tapada para minimizar la pérdida
del calor.
· Cortar el cordón una vez
que hayan cesado las pulsaciones del mismo mientras el bebé se encuentra con su
madre, siempre y cuando no exista una hemorragia significativa.
· Incentivar el cuidado
materno piel a piel con su bebé durante al menos las primeras dos horas después
del parto, así como todo lo que sea posible durante el postparto inmediato y
posteriormente.
Promover el amamantamiento
· Incentivar la
alimentación al niño cuando el mismo esté dando señales de que está listo para
recibirla, mostrando salivación, movimientos orales, llevándose las manos a la
boca y moviéndose hacia el pecho materno. No forzar la alimentación hasta que
el bebé no esté listo.
· No separar al bebé de su
madre en las primeras horas después del parto. Intentar realizar todos los
exámenes necesarios para el recién nacido normal en la cama de la madre, en
lugar de utilizar una mesa examinadora apartada.
· Retrasar la realización
de los exámenes que no sean necesarios. Realizar los exámenes con la madre y el
niño juntos; demorar la hora del baño por 6 horas o más.
· Demorar la profilaxis de
la conjuntivitis gonocóccica, para evitar que el contacto visual madre - hijo se
vea alterado. Luego del nacimiento buscar los momentos apropiados, para dar la
vitamina K, BCG y realizar la profilaxis de la conjuntivitis gonocóccica contra
la gonorrea. (en aquellas instituciones donde esté indicado).
Recomendaciones para los cuidados
postparto:
Promover el contacto madre - hijo y el
amamantamiento
· Seguir las guías de la
Iniciativa del Hospital Amigo del Niño para la alimentación infantil: incentive
la exclusividad del amamantamiento a demanda desde el nacimiento y evite
cualquier suplemento para el bebé que contenga agua, glucosa, o sustitutos de
leche materna.
· Ofrecer el alojamiento
conjunto para todas la madres y bebés las 24 horas del día.
· Incentivar el contacto
piel a piel durante la estadía postparto en el hospital.
Apoyo psicosocial
· Permitir la libre visita
de los miembros de la familia que la mujer elija durante el postparto.
· Es ideal ofrecer
comodidades para que un miembro de la familia pueda acompañar a la madre
durante la noche.
Alta
· Utilizar un criterio
flexible en cuanto al momento del alta: permitir que la mujeres juzguen cuando
es el momento para volver a su hogar.
· Asegurarse que exista
una situación familiar adecuada y sostenedora luego del alta, si ésta no
existiera realizar los arreglos necesarios para un seguimiento intensivo.
· Facilitar contactos en
la comunidad y fuentes de soporte local para todas las mujeres.
· Incorporar las
percepciones de las mujeres y sus parejas acerca de los cuidados, como parte de
un procedimiento estándar para el cuidado efectivo y apropiado.
Planificación Familiar
· Asegurarse de brindar
consejos acerca de la planificación familiar antes del alta.
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